Самые актуальные материалы по вопросам лечения вирусного гепатита С самыми новейшими препаратми,
описания противовирусных препаратов прямого действия, обладающих высокой эффективностью находятся на новой
версии сайта.
Раздел по вопросам
лечения вирусного гепатита С
Раздел
по противовирусным препаратам
Раздел на
форуме, где обсуждаются новые препараты
Раздел на форуме с дневниками лечения больных гепатитом С.
Здесь сохранилась лишь "историческая" версия первых рекомендаций полечению гепатита С,
размещенные на нашем сайте.
Общие рекомендации специалиста - гепатолога по лечению гепатита С
Общие рекомендации специалиста - гепатолога по лечению гепатита С
Начнем с того, что гепатит С вызывается вирусом, попавшим в организм с перелитой кровью или после
некоторого другого контакта с кровью (или ее продуктами) больного гепатитом С: пользование одним
шприцем, татуаж, пирсинг, гомосексуальные и половые контакты.
Заболевание протекает в двух вариантах - если вирус активно реплицируется, он исподволь повреждает
клетки печени (ГЕПАТОЦИТЫ), причем скорость повреждения выше возможностей регенерации (восстановления),
то есть происходит замещение гепатоцитов соединительной тканью (рубцом), следовательно - страдают
функции печени. Если же репликация медленная, регенеративные способности печени позволяют
восстанавливать повреждение.
До сих пор не ясно, чем обусловлен каждый из вариантов, что провоцирует переход спящего, очень
медленно текущего, гепатита в более активную форму, повреждающего печень за 10-20 (иногда и меньше)
лет. Поэтому, опасность представляет гепатит, протекающий с повышением трансаминаз - маркеров
повреждения гепатоцитов.
Пациентам с положительной ПЦР и ИФА маркерами необходимо контролировать активность гепатита по уровню
АЛТ. Если АЛТ в пределах нормы, лечение обычно не рекомендуется, и надо анализ повторять раз в 3-6
месяцев. В небольшом проценте случаев нет прямой взаимозависимости между уровнем трансаминаз и
повреждением печени. Поэтому, если трансаминазы в норме, рекомендована однократная биопсия печени,
которая даст нам картину в печени на сегодняшний день, а дальше мы следим уже по трансаминазам.
ИТАК: АЛТ + ИФА + ПЦР - все,что нужно для диагностики гепатита С. К лечению мы переходим
только при повышенной АЛТ, наличии маркеров ИФА и положительной ПЦР. Лечение начинаем только
после того, как диагноз не вызывает сомнений, то есть:
получены ИФА-маркеры (причем, маркером репликации может выступать NS3 / NS4, причем не в 100%)
получены результаты анализа крови методом ПЦР.
Все это должно быть сделано не менее, чем в 2 различных лабораториях. И, естественно, результаты -
положительные.
Гепатита С без ИФА маркеров не бывает, они сохраняются вне зависимости от результатов лечения.
С другой стороны: Нет маркеров - нет гепатита!
Уточнение. По данным последних исследований у коинфицированных ВИЧ / ВГС могут отсутствовать
антитела к гепатиту С. Т.е. ИФА маркеры отсутсутствуют, а гепатит С есть, что подтверждается
положительным результатом при анализе методом ПЦР.
ПЦР должна проводиться после забора крови разовым шприцем в разовую пробирку.
Полуколичественная ПЦР для прогноза гепатита С - такая же полумера, как качественная ПЦР для ЦМВ. Для
определения вирусной нагрузки используйте - количественный анализ методом ПЦР.
Качественный ПЦР-анализ (т.е. устанавливающий факт наличия РНК вируса гепатита) может быть
только либо положительным, либо отрицательным (третьего не дано). Все остальное
("полуположительный", "полуотрицательный", и прочее) не имеет никакого смыслы.
Количественный ПЦР-анализ, производимый
на анализаторе Cobas Amplicor Roche Diagnostics(тест-система HCV Monitor 2.0), является основным
источником информации для принятия решения о начале терапии при ВИЧ/СПИД.
Следующим важным моментом является активность процесса. Разумеется, наиболее точную картину
дает биопсия. Но она доступна не везде. Погрешность АЛТ - около 20% (то есть у каждого пятого пациента
с нормальной АЛТ гепатит имеет активное течение).
Поэтому, по возможности: биопсия не помешает.
Генотипов вируса различают 6, еще есть масса субтипов. Однако для наших регионов важно 1-й это
генотип, или не 1-й.
Из 1 генотипа 95% составляет 1в. Поэтому, говоря "1в" - подразумеваем "1", и наоборот. Дело в том,
что 1в значительно устойчивее к терапии, (примерно вдвое, по сравнению с другими генотипами).
Генотипирование обусловливает длительность терапии, ее интенсивность и прогноз.
Количественная оценка вирусной нагрузки - относительно новое понятие, раскручиваемое
европейскими гепатологами при поддержке Хоффманн-Ля Рош. Суть в том, что сравнение показателей вирусной
загрузки до лечения и через 12 недель терапии, соответственно, позволяет с высокой вероятностью
рекомендовать продолжение терапии (при снижении загрузки в 100 и более раз). Или отменить терапию.
(Существует еще спорный вариант - интенсификации терапии). Разумеется, что все это - при условии
использования качественных тест-систем и оборудования.
Роль вирусной нагрузки в терапии ХВГ С существенна для 1 (1b) генотипа,
как проблемного с точки зрения достижения вирусологической ремиссии - получение
Устойчивого Вирусологического Ответа
или SVR (отрицательный анализ ПЦР РНК ВГС через 6 месяцев после окончания терапии).
Во-первых, высокая вирусная нагрузка - более 2х106
(или 6,3 log10, или 2 миллион а копий) является
предиктором (предсказателем) "плохого " ответа на
терапию ИФН+РБВ.
Во-вторых, для этого генотипа существует алгоритм лечения с учетом снижения вирусной нагрузки
в процессе терапии Пегасис+Рибавирин. Об этом – подробнее.
Известно, что скорость снижения вирусной нагрузки (ВН) под влиянием терапии имеет важное
прогностическое значение. Так, для комбинации Пегасис (180 мкг еженедельно) + рибавирин (800-1200 мг,
разделенные на 2 приема, ежедневно) снижение ВН в 100 и более раз (на 99%, или на 2 log10 и
более), произошедшее после 12 недель терапии, является хорошим прогностическим признаком
и называется Ранний Вирусологический Ответ (EVR). Пациенту, достигшему EVR, необходимо продолжать
терапию в течение оставшихся 36 недель с промежуточным контролем на 24 неделе от начала терапии
(качественная ПЦР РНК ВГС должна дать отрицательный результат).
Если же EVR не получен (то есть ВН снизилась незначительно), дальнейшее продолжение терапии с точки
зрения достижения SVR бесперспективно.
Таким образом, пациенту с генотипом 1 (1b), планирующему лечение по схеме Пегасис+Рибавирин
(длительность терапии – 48 недель ), ВН необходимо определять
дважды – непосредственно перед началом терапии и через 12 недель после ее начала.
Пациентам с генотипами 2 или 3 терапия по схеме Пегасис (180 мкг еженедельно) + Рибавирин (800 мг,
разделенные на 2 приема) в течение 24 недель эффективна более чем у 80% начавших терапию, причем
независимо от исходной вирусной нагрузки.
Важно!
1.Данный алгоритм подтвержден FDA только для пегинтерферона альфа-2а/40 кДа (Пегасис) и только с
использованием тест-системы HCV Monitor 2.0
2.Суррогатное определения ВН (полу-количественный метод) применяться не должно по причине низкой
степени достоверности (допустимая погрешность нивелирует возможность точного ответа – во сколько раз
снизилась нагрузка)
3.Вопросы наличия препаратов / возможности диагностики - адресуйте лечащему врачу
Итак, стандарты терапии:
Наиболее экономный (меньше - никак): интерферон (любой инъекционный, никаких свечей или капсул).
Доза: 3 МЕ (миллиона единиц) не реже, чем через день. Плюс рибавирин (какой угодно). Доза: не менее 800
мг в день (при 65 кг и меньше) либо 1200 мг (при 85 кг и больше).
Золотая середина: интерферон по 6 МЕ ежедневно до нормализации АЛТ, затем по 6 МЕ через день (12
недель), после этого - по 3 МЕ через день до окончания терапии + рибавирин в указаном выше количестве.
Для обеспеченных людей: Пег-интерферон 1 раз в неделю + рибавирин.
O сроках терапии:
Если уверены, что не 1-й генотип, то обычно срок - 24 недели (рибавирин 800 мг независимо от массы
тела).
Если же вы попали в 50-75% пациентов с 1 генотипом, то срок удваивается - 48 недель (рибавирин в
полной дозе).
Конечно, все это осуществляется по указанной схеме и в полном объеме, только если позволяют
промежуточные контрольные результаты анализов.
О качестве интерферонов:
Если финансы позволяют только первую схему, то вопросов нет - реаферон (реальдирон - не многим лучше,
хоть и вдвое дороже). Дело в том, что для 2 схемы он подходит с трудом: я верю в конверсию,
перестройку, достижения оборонки - но по степени очистки ...
6 МЕ ежедневно заставляют думать о качестве. Интерферон продуцирует генно-измененный штамм кишечной
палочки, и в среду выделяется не только искомый белок, но и продукты ее жизнедеятельности. Поэтому
степень очистки меняет цену препарата в разы.
Для полноты картины добавлю, что 80% пациентов, подвергавшихся интерферонотерапии за 17 лет (начиная
с 1985 года, когда ВОЗ признала Рофе/рон-А стандартом для рекомбинантных ИФН) - получали 3 МЕ трижды в
неделю, но и эффективность такого режима - менее 25%.
О ПЕГах. В мире существует два пегинтерферона: Пег/Интрон (производитель - фирма ШерингПлау) и
Пегасис (Хоффманн-Ля Рош).В России оба зарегистрированы, рибавирином сопровождаются.
О рибавирине. Ребетол и рибавирин-медуна - близнецы-братья по месту рождения. Весь личный опыт
терапии (за исключением 1 пациента) приобретен на медуновском рибавирине - претензий не было.
Российских пока два: веро и биофарма. Комментариев никаких из-за отсутствия опыта (препараты стали
физически доступны менее полугода назад). Документацию не читал, о происхождении могу лишь
догадываться. Скоро ожидаются на рынке - египетско/пакистанские копии: возможны проблемы с количеством
активной субстанции в таблетке/капсуле. Это принципиально, поскольку доза менее 10 мг/кг неэффективна,
а глотать лишние таблетки опасно из-за вероятности передозировки. К побочным относят - анемию (до 10%
случаев). Нельзя забывать о контрацепции - 6 месяцев после окончания терапии (для обоих партнеров).
Об УДХК (урсосан, урсофальк). Для профилактики холестаза (выражается зудом, вплоть до отмены
терапии) обычно назначаю урсо/фальк или урсо/сан, хотя бы до нормализации трансаминаз. Результат: ни
одной отмены терапии из-за холестаза.
Об адеметионине. Препарат создавался как антидепрессант, идеален для пациентов на
противовирусной терапии при развитии депрессии и холестаза. Для рутинной профилактики дорог, поэтому
Геп/трал обычно держим в резерве.
Об избыточном весе. Лишние килограмы снижают эффективность терапии. Пациентам с ИМТ более 28
рекомендую Ксеникал на 6-9 месяцев.
Реклама
|
